论中医之"痞"
《伤寒论》对痞论述甚详，以方测证，大致可分为热痞、寒热互结痞、寒热错杂痞、气痞、痰痞、悬饮痞、水痞、协热利痞等。·痞作为症状与胀、闷、满等，作为病机与郁、滞、阻等，作为病证与结、瘕、聚等的区分度不高。痞作为一个概念，其清晰性、准确性、必要性都还有不足。
“痞”作为一个专用术语，在中医学中或指症状，或指病机，或指病证。临证常用常见，历代论述颇多，但观点杂乱，所识不一，影响学用。兹对其作一梳理阐释。痞之含义《说文解字》释“痞”为“痛也。从疒否声”，徐铉注解为“病结也”。《广韵》则将其定义为“腹内结痛”。可见“痞”的本意为“疼痛”。痞与否古时通义。否（p），在六十四卦中有一否卦，《周易》指为“天地不交，万物不通也”，因而否意为“闭塞不通”。受此影响，痞在中医学中大都以此为义。在《黄帝内经》中，痞与否通用，或单用，或与近义词组成词组，基本上都反映了上述词义。如《素问·五常政大论》云“备化之纪……其病否”“卑监之纪……其病留满否塞”；《素问·至真要大论》言“太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满”；《素问·六元正纪大论》曰“太阴所至，积饮否膈”等。《伤寒论》对痞进行了明确界定，谓“但满而不痛者，此为痞”“心下痞，按之濡”。后代医家都依此作了进一步阐释，如巢元方认为“痞者，塞也，言腑脏痞塞不宣通也”；成无己指出“塞而不通，否而不分为痞”；李东垣云“夫痞者，心下满而不痛是也”；朱丹溪谓“痞者与否同，不通泰也”；张景岳说“痞者，痞塞不开之谓”。现代辞书如《辞源》《汉语大词典》及《中医名词词典》等，均释“痞”为“胸腹间气机阻塞不舒的一种自觉症状，有的仅有胀满的感觉，称'痞块’'痞积’”。《故训汇纂》更是直言“痞”为“闭也、塞也、隔也、不通也、窒也”。由是可言，关于痞的“疼痛”之意已弃而不用。痞之证机气机阻塞不舒而成痞。根据病症、病机、病位及轻重等，历代文献中有痞满、痞胀、痞结、痞积、痞块、痞气、痞逆、痞利、痞块、痞硬、痞塞、胸痞、心下痞、痞疾、痞膈、痞蹇等名称。历代医籍对痞之相关病证的记述较为混乱，如《难经·五十六难》云：“脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”《伤寒论》对痞的论述甚详，通过以方测证，所述痞证大致可分为热痞、寒热互结痞、寒热错杂痞、气痞、痰痞、悬饮痞、水痞、协热利痞等。《中藏经》载有“上、中、下痞”，谓“上痞者，头眩目昏，面赤心悸，肢节痛，前后不仁，多痰短气，惧火喜寒，又状若中风之类者是也”；“中痞者，肠满四肢倦，行立难，难食已，呕吐冒昧，减食或渴者是也”；“下痞者，小便不利，脐下满硬，语言謇滞，腰背疼痛，脚重不能行立者是也”。《诸病源候论》中载有“八痞”，却未列出具体名称，基本表现是“其病腹纳气结胀满，时时壮热是也”。《类证治裁》述痞为“病在胸膈气分，而外不胀急，但不知饥，不欲食，脉缓弱或虚弦”，并将痞满分为伤寒之痞和杂病之痞。有“痞积”一病，《医林绳墨大全》中指“过食生冷，油腻所引致之痞块”，《医衡》中指“疟后痰结或血裹,肝气痞积于胁下者”，《验方新编》中指“凡腹内瘀血凝结，疼痛时发时止”者。此外，《症因脉治》载有“胸痞”，谓“若胸中满塞而不痛，又名胸痞。”《证治准绳·女科》中载有“妇人痞”，谓“由饮食失节，脾胃亏损，邪正相搏，积于腹中，牢固不动，有可征验……得冷则发，冷入子脏则不孕，入胞络则月水不通”。《幼科指南》中载有“痞热”，认为“由饮食不清，伏结于内，致成痞块，以生内热，熏灼于外”。《古今医统大全》载有“痞癖”，谓“腹中有癖不食，但饮乳是也……小儿病癖由乳母乳食不消，伏在腹中，乍凉乍热相类，不早治必成疳”。关于痞之成因，《伤寒论》言“病发于阴，而反下之，因作痞”，“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞”，指出本无实邪而反下或本属太阳表证却误下，致里虚邪陷而成痞。《保命集》言：“脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞。”《丹溪心法》云：“痞者……由阴伏阳蓄，气与血不运而成。处心下，位中央，皆土之为病也……有中气虚弱，不能运化精微为痞者；有饮食痰积，不能化为痞者；有湿热太甚为痞者。”《景岳全书》认为：“虚寒之痞……皆脾虚不运而痞塞不开也。”《临证指南医案》则提出：“上焦不行，则下脘不通。”“脘膈痞闷，不饥食减，大便不爽，乃气滞于上。”许多医家都认识到痞应与结胸、胀满、积聚、癖等加以区别。如成无己言：“结胸者，邪结在胸中……痞者，留邪在心下。”朱丹溪认为：“与胀满有轻重之分。痞则内觉闷，而外无胀急之形者，是痞也。”张景岳云：“满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”林佩琴曰：“心下满而硬痛为结胸，满而不痛为痞。痞则闭而不开，满则闷而不舒。”冯楚瞻在鉴别瘕、痞、癖时曰：“瘕者，是因伤血得之，其状胸膈烦闷，痛引少腹，时或攻筑，上抢心胸，虽不阻食，渐成瘕结，又曰血结……痞者，是因伤气得之，其候心腹膨胀，肚大胁满，痛引腹胁，住在左肋，面黄肌瘦，倦怠无力，久而不治，渐成痞块……癖者，是因积得之，其症如肠癖之疾，便利无度，似痢非痢，似虫非虫，或下鲜血，肚腹干痛，心胸满闷，久而不治，则顽结不散，有类痞状。”沈金鳌在《杂病源流犀烛》中言：“大约胸满不痛者为痞，满而痛者为结胸。”又在《幼科释谜》中引龚信语：“癖块者，僻于两胁；痞结者，痞于中脘。皆乳哺失节、饮食停滞、邪气相搏而成也。”目前在《中医内科学》教材中列有“痞满”一病，定义为“以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。”因病位在心下（胃脘部），故又可称为胃痞。常见病因有表邪内陷、饮食不节、痰湿阻滞、情志失调、脾胃虚弱等，基本病机为脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞，临证常见分型有邪热内陷型、肝郁气滞型、痰湿内阻型、饮食停滞型、寒热互结型、脾胃虚弱型、胃阴亏虚型。痞之辨治治痞须辨虚实。张景岳对此有着精当的认识：“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可散可消；虚痞虚满者，非大加温补不可。”关于痞之治疗，历代医家总结了丰富的经验。尤其是张仲景对痞的论治，为后世作了很好的示范。其思路清晰，随机应变，远非单纯的理气消痞，具体可概括为：一者清泻热邪、散结消痞，方选大黄黄连泻心汤；二者扶阳固表、泻热消痞，方选附子泻心汤；三者清上温下、补虚消痞，方选半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤；四者温阳化气、利水消痞，方选五苓散；五者和胃降逆、化痰消痞，方选旋覆代赭汤；六者涌吐痰实、宽胸消痞，方选瓜蒂散；七者攻逐水饮、开郁消痞，方选十枣汤；八者温中解表、降逆消痞，方选桂枝人参汤；九者和解少阳、开郁消痞，方选小柴胡汤；十者和解少阳、通下里实，方选大柴胡汤。李东垣治痞也有独到之处，如对伤寒误下致心下痞，提出当先“截散其邪气，使不至于痞”，用方可选《南阳活人书》中的桔梗枳壳汤。而对杂病致痞分为五大证类，列方二十余首，如治气滞不利之人参顺气饮子、木香化滞汤、枳实消痞丸等，治虚寒之厚朴温中汤、沉香温胃丸等，治饮食所伤之枳术丸、草豆蔻丸等，治实痞之大消痞丸、三黄枳术丸、枳实导滞丸等。叶天士治痞则另辟蹊径，常在运脾和胃的基础上，加杏仁、桔梗、枳壳以宣降肺气而助脾胃升降。若有痰热内阻者，则加瓜蒌、枇杷叶等以肃肺气而化痰热。林佩琴总结指出：“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄。杂病之痞，从内之外，故宜辛散。”此外，刘宗浓对“喜行利药以求速效，临时通快”，张景岳对治疗虚痞的“妄用消耗”现象都提出了告诫。综上所述，痞的基本特征是气的“闭塞不通”，可谓“不通则痞”。尽管历代相关论述很多，现今也进行了大幅度的规范、整理，但作为症状与胀、闷、满等，作为病机与郁、滞、阻等，作为病证与结、瘕、聚等的区分度仍嫌不高。因此，痞作为一个概念，其清晰性、准确性、必要性都还有不足。（朱光 河南中医药大学）
腹中痞块[概念]
腹中痞块即腹内肿块。腹中痞块属于症瘕积聚病症范围，根据肿块发生的部位及其活动与否，在《内经》中有不同的称谓。发生于腹部心下(上脘)、脐腹、少腹的称'伏梁'(《腹中论》、《邪气脏腑病形》)，若发生于协下，则称'息积'、'肥气'(《奇病论》、《邪气脏腑病形》)，因这类肿块比较明显，往往'上下左右皆有根'，或'若覆杯'，且推之不移，称为积或症。若发生于少腹称'（虎去几加必）（伏)瘕'、'肠覃'(《气厥论》、《水胀》)，如为妇人少腹肿块，则称.瘕聚'、'石瘕'，这类肿块临床多不明显，且推之可以活动，间或也有异常肿大者，称为瘕或聚，腹中痞块可分为两类，一类是形迹明显而推之不移的积、症，一类是形迹不甚显著而推之可移的瘕、聚。但有的积、症初得之时也可移动，久之则质硬形述明显而推之不移(《卫气》)。《诸病源候论症瘕病诸侯》说:'症瘕……其病不动者，直名为症，……瘕者假也，为虚假可动也'。一般地讲，瘕、聚病程短而易治，积、症病程长而难医。故《金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治》中说:'病有积、有聚‥…‥积者脏病也，终不移;聚者腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。'历代医家对腹中肿块的称谓很多，如《诸病源候论》称'癖'，《千金方》称'坚症积聚'，《外台秘要》称'（病字旁加玄）癖'，《丹溪心法》与《士材三书》称'积聚痞块'。痞块与痞满不同，痞满是感觉脘腹痞闷的一种自觉症状，按之软而无形迹。妇人症瘕可参见其专条讨论，本篇不赘。至于小儿痞块也因其独具特点，故亦另立专条阐述。[鉴别]常见证候气滞血瘀腹中痞块:痞块多发于胁下，初起软而不坚，胀痛或压痛，痛有定处。病久则痞块质硬，疼痛较重，且多为刺痛，身体消瘦困倦，面色晦暗，饮食减少，甚或肌肤甲错，舌紫青或有瘀斑，脉弦或弦细。痰食凝结腹中痞块:痞块多发生于胃脘或脐腹部位，胃脘胀满闷痛，压痛拒按，食欲不振，或形瘦体倦，面色萎黄，短气，舌淡，脉细。中气虚损腹中痞块:痞块居脐腹或下腹，按之软，且随体位变化或大或小，平卧时可不显著，站立时则明显可见。多为隐痛，脘腹胀满，食欲减退，大便不实。或形体消瘦，四肢倦怠，面色萎黄，舌质淡，脉细。鉴别分析气滞血瘀腹中痞块:有以气滞为主者，有以血瘀为主者。气滞者，痞块不甚明显，或仅可触及，胁痛胀满，或压痛，脘闷，纳呆，嗳气，恶心，口苦，眩晕，或大便不实，舌苔薄黄，其脉弦细。得之多因情志不畅，郁怒伤肝，肝气郁结所致，故其临床表现以气滞症状为多。肝气失调，或犯胃而致肝胃不和(脘闷、纳呆而兼恶心、嗳气)，或乘脾而为肝脾不和(脘闷、纳呆、而兼大便不实或腹泻)，但胸闷不舒，胁痛胀满，脉弦等气滞症状则为二者所必具。治疗应以疏肝解郁，行气止痛为主，佐以活血药物，当用逍遥散合金铃子散加减。病久不愈，气结不通而致瘀血凝聚，则痞块肿大明显，质地较硬，且固着不移，疼痛剧烈而多为刺痛，或面色黧黑，或肌肤甲错，舌青紫或有瘀斑，脉弦或涩，则是以瘀血为主要表现的腹中痞块证。治疗当以活血袪瘀为主而佐以行气之药，方用膈下逐瘀汤合失笑散加减，或用鳖甲煎丸加减。气滞血瘀腹中痞块一证临床表现若以气滞为主，则多为痞块初起，病程短，病证轻，较为易治;若以瘀血为主，则为病积日久，病程长，病证重，较难获愈。痰食凝结腹中痞块与气滞血瘀腹中痞块:气滞血瘀腹中痞块的形成因气滞而血瘀，瘀血聚结则痞块成形而发于胁下;痰食凝结腹中痞块形成的原因则由于冷物饮食所伤，《内经百病始生》篇谓:'积之始生，得寒乃生'，由于饮食生冷，'人于肠胃则（肉字旁加真）胀，（肉字旁加真）胀则肠外之汁沬（痰饮)迫聚不得散，日以成积'，即为食与痰互结而成腹中痞块。发于胃脘部位，疼痛或拒按。治疗应以攻下痰食积聚为主，方用大承气汤或太平丸加减。也有因痰食瘀血互结而成痞块者，即《内经百病始生》篇所谓'汁沬(痰饮)与血相搏，则并合凝聚不得散而积成'。治疗应逐痰食，祛瘀血，痰瘀同治。《医学正传》谓:'瘕有痰挟血而成窠囊者，用桃仁、红花、香附、大黄之类治之。'中气虚损腹中痞块与痰食凝结腹中痞块:前者是由于脾气不足，运化失司，或寒凝水湿不化，痰饮蓄结于胃脘，或食滞不化，食积宿结于腹中，久之中气虚损下陷，脘腹痞块或大或小，但按之软，多呈隐痛。脘胀，纳呆，消瘦，身倦，便溏，舌淡，脉细，均为脾虚不足之临床见症，一般病程较长。治疗应以补中益气为主，方用补中益气汤加减，或用一味苍朮为末内服(《普济本事方》)。而后者是因为饮食生冷所致，病程短，而多为实证，或虚实夹杂证，治疗应攻逐积聚。腹中痞块一症，历代医书记述不但名目繁多，如《难经》中有'五积'之称(肥气、伏梁、痞气、息贲、奔豚)，且临床表现相互之间也往往混淆不清，但可统称之为腹中痞块。其形成原因，《丹溪心法》谓:'气不能作块成聚，块乃有形之物也，痰与食积、死血而成也'。初得之可为实证，如痰食凝结腹中痞块初起即是，但痞块一旦形成，触之有形可察，病已日久，故临床多为虚证或虚实夹杂证，其治疗不得专施政伐，当须兼顾正气，用药遣方多与香砂六君等扶正补牌类方药间相服用。故《景岳全书杂证谟》谓:'治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久而元气未损者……速攻可也;若积聚渐久，元气日虚……当从缓治，只宜专培脾胃，以固其本o'[文献别录]《金匮玉函要略辑义五脏风寒积聚病》:〝邵氏《明医指掌参补》云:痞块多在皮里膜外，并不系肠胃间，而医者往往以峻剂下之，安能使此块入肠胃，从大便出哉。吾见病未必去，而元气已耗，经年累月，遂至不治者多矣'(转引自《内科学》)。《证治汇补积聚》:'大法咸以软之，坚以削之，惟行气开郁为主。或以所恶者攻之，或以所喜者诱之，则易愈'。浅析中焦痞满之证治作者 / 杨俊超 文颖娟
陕西中医药大学基础医学院I导读：中焦痞满，胸闷等症，现在经常的能遇见，前些天一同事还向我询问胸部痞满饱。本文作者将中焦痞满的各种情况都罗列了出来给大家提供了诸多便捷。中焦痞满指以自觉心下痞塞壅滞、胸膈胀满不适、触之无形、按之胀满、压之无痛为主要症状之证，症状表现与浅表性胃炎、萎缩性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等相似。本文通过对临床病证总结，归纳出5种病机，即寒热结致病、水结致病、火结致病、痰结致病和虚而气逆致病，并分别从病因、病机、证治用药等进行论述，或可为临床诊治提供参考。1寒热结致中焦痞满 中焦乃水火相济、气机升降、饮食出入之枢纽，易虚易实，易痞塞不通。唐荣川曰：“盖此地为阳明中土，乃水火血气，上下往来之都会也。火降血下，气升水布，则此地廓然。设若火不降，则血不下而滞于此矣”。脾胃为后天之本，若饮食失节，寒温不适，则脾胃受伤，出现脘腹痞闷胀满、进食尤甚、嗳腐吞酸、大便不调等。
仲景治中满因寒热结于中焦者有辛开苦降之法。因病有轻重，用药也有轻重，病重药轻，杯水车薪，无济于事；病轻药重，反伤其正。所以据病轻重当有方药轻重之分。一般气属温热药，多升浮辛散，如干姜、法半夏、附子等；凡味苦性属药，多沉降苦降，如栀子、黄芩、黄连、大黄等。《伤寒论》第80条曰：“伤寒医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”[70]。下后“身热不去，微烦”是表邪内陷化热，郁于胸膈而见上焦微烦，故用栀子苦寒以清热除烦；干姜辛温散寒，温暖脾阳，以复脾胃阳气；又因误用苦寒泻下类药伤及阳气，而致中焦虚寒，而致气机郁阻中焦痞满，便溏下利等。干姜可温中止痛止利。《伤寒论》第149条曰：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”[124]。此方法半夏辛温质燥体滑，散结消痞、降逆止呕，与干姜相伍温散结消痞，与黄芩、黄连相伍泄热开痞。《金匮要略·呕吐哕下利病证治第十七》曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”[137]。此呕乃浊气上逆、清气不升而致。《黄帝内经》曰：“清气不升，则生飧泄，浊气不降，则生瞋胀”[4]。半夏泻心汤升清降浊、辛开苦降则痞满可除，为治寒热结于中焦之首选。《伤寒论》第155条曰：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”[122]。紧接154条而言心下痞，当属热痞，患者出现恶寒汗出、无头痛发热等表证，故为表阳亏虚所致。《伤寒论》第7条曰：“病有发热恶寒者，发于阳，无热恶寒者，发于阴也”[12]。长期以来，附子泻心汤中的附子被认为助卫阳、固腠理止汗。但笔者认为，除补虚固表外，其辛热之性尚可开痞结，痞因火气壅滞不得散、土虚不能升散水谷之清气而致，故用附子补命门、壮元阳而助卫阳，温运脾阳；辛散之性走而不守以散痞气，并用芩连、大黄泄热消痞。栀子干姜汤最轻、半夏泻心汤稍胜、附子泻心汤最胜，辛开之力递增，苦降之功逐渐增强。所以笔者认为，治中焦寒热结而痞满，栀子干姜汤为轻剂、半夏泻心汤为平剂、附子泻心汤为重剂。2水结致中焦痞满 水结中满者因气机不畅、水气不散而结于此，可出现水逆、吐涎沫、心下痞、水泻等。
《伤寒论》第67条曰：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”[86]。此因吐下伤及中焦脾阳，运化失司，水气壅滞心下，故“心下逆满”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治十二》曰：“病痰饮者，当以温药和之”[90]。苓桂术甘汤温阳健脾、化饮利水、通畅气机以治痞满。《伤寒论》第156条曰：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”[57]。此处五苓散治邪气入腑，膀胱气化失司，下焦水结，水气上逆，阻碍气机之升降而痞塞于心下，故有心下痞感觉，故用甘淡渗利补运中焦、温阳化水之桂枝辛散化气行水，则心下痞满自消。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“病者脉伏，其人自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”[90]。本条留饮欲去，采用甘遂半夏汤攻逐留饮以治中满。水结中焦轻重不一，故用方有轻重，苓桂术甘汤为治水结中焦之轻剂、五苓散为平剂、甘遂半夏汤为重剂，三方皆用辛温之药以散水结之痞，用利水药逐邪外出，达消散水结之功。3火结致中焦痞满 火不降、血不下而结于中焦，阻于胸膈可见心下痞满、心烦口渴、吐血衄血、小便黄赤、大便不爽或便秘等。
《伤寒论》第151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”[120]。此证火逆于心下，故用泻心汤泻中上二焦火热。《伤寒论》154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”[121]因火邪，但君火亢盛，不得下交于阴而为痞，以泻心汤取大黄泻下之力轻泄中焦无形之邪。《伤寒论》第207条：“阳明病，不吐不下，心烦者，与调胃承气汤”[159]。阳明里实热结，腑气不通，胃热上扰心神，故宜采用缓下法，调胃承气汤，缓下热结治阳明腑实轻证。《伤寒论》第249条：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤”[160]。此条即邪留中焦而腹胀满不适。《金匮要略》曰：“食已即吐，大黄甘草汤主之”[66]。大黄甘草汤治火结中焦所致中满。针对火郁中焦，用小柴胡汤解其郁结、黄连升麻汤宣散热结痞满。由此可知火结中焦者不外缓泻之法或宣散之法。4痰结致中焦痞满 脾主运化，若饮食不节，劳逸过度及误治，易致脾气亏虚，运化失职，水湿停滞，聚而成痰，清气不升、浊气不降而成痞满，表现为脘腹痞塞、胸膈满闷、头晕目眩、身重倦怠、呕恶纳呆、口淡不渴、小便不利，苔白厚腻，脉沉滑。
《伤寒论》第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”[85]此因伤及脾气、痰湿聚于中焦而致胀满。全方可祛邪扶正、脾复健运，使痰气自消而中满自除。《伤寒论》第161条：“伤寒发汗，若吐若下解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之”[161]。此方与厚朴半夏甘草人参汤相近。《伤寒论》第138条曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”[138]。此方治痰结重症，故用栝楼、黄连泻痰热；法半夏散结化痰，对因热痰实结之满泻而除之。总之若见中焦痞满，而因痰湿者可随证选用。以上3方辛开苦降以散痰结，皆可用于痰结中焦而致中满者。5虚而气逆致中焦痞满 脾胃亏损，中焦枢机不利，出现中焦胀满不适、喜温喜按、纳呆便溏、少气懒言等。
《伤寒论》第163条曰：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”[91]。该方由理中汤加桂枝而成，用于外证未除而数下之，重虚其里，而致中焦痞硬。《伤寒论》第273条曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，心胸下结硬”[224]。此条为太阴虚寒而致腹满，且有上吐下利，治宜大温脾阳。《伤寒论》277条曰：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”[225]。所以四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤皆可治疗中焦虚寒而致腹满。结语本文从寒热、水、火、痰、虚方面归纳了痞满的病因，列举了常见痞满证，通过分析经典疗法认为，因寒热结者，应知寒热轻重，或寒多热少，或热多寒少，辨性取药；因水结而致痞满者，需知其水结之因，或可健脾利水，或可温阳化气行水，或可因势导利，使水去痞消；因火结者，需知虚实轻重，有形无形，便可投之应效；因痰结者，须知痰结轻重，致痰结之因，或因脾虚湿聚，或因气逆痰租，才可祛痰有方；因脾胃虚弱而致痞满者，须辨其阴阳气血，或阴虚火扰，或阳虚不运，或气虚不散，或血虚不养，方可择方或滋阴泻火，或温阳运脾，或补气散精，或养血条气，共奏中焦健运，气机升降复常之功。中焦痞满者，临证也可随证设法，或辛开宣散，或苦降泄下，或补泻兼施，或驱邪扶正，兼有它症者，也需兼而治之，辨证取药，才可使痞满之证化于无形，通体舒畅。【岐黄民间传承（微信号：qhmjcc）编校发表】
苓桂枣甘汤临证治验（气上冲等）作者：鲍艳举文章来源：中国中医药报 苓桂枣甘汤，见于《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”以及《金匮要略·奔豚病》第5条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”笔者应用本方取得了较好的疗效，现举例探讨如下。
病案1：尹某，男，41岁，初诊日期：2009年9月20日。高血压病5年余，经服降压药效果不显，且时有气上冲之症，经人介绍用中医一试。当时测BP 150/110mmHg。刻下症见：口微干，晨起头昏沉，胸口凉，自觉有气上冲胸口，上冲时气短、胸憋，十几秒钟后消失，日2～3次。胃脘部时有胀满不适，偶呃逆，大便调，食纳可。舌红苔白厚腻，脉沉滑。 患者苔白厚腻、脉沉，为水饮内停；晨起头昏沉、胸口凉、自觉有气上冲胸口、上冲时气短、胸憋，为水饮上冲之证，正合苓桂术甘汤的病机，《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”患者胃脘部时有胀满不适、偶呃逆，正是心下（胃脘部）有水饮内停、胃气上逆所致。针对患者气短、胸憋之证，加一味杏仁，有茯苓杏仁甘草汤之意，因茯苓杏仁甘草汤亦治疗水饮所致的“胸痹，胸中气塞，短气”。另外，患者口微干、舌红、脉滑为阳明里热之证，加用一味生石膏清解阳明之热。处方：苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g，杏仁10g，生石膏30g。七服，水煎服，日一服。当时认为，患者方证药吻合，应该会有明显疗效。 结果：患者服完七服后，诉胃脘部胀满不适及呃逆消失，口干、晨起头昏沉等症较前减轻，但患者气上冲胸、气短、胸憋等症未见明显好转。当时考虑患者虽然有一些症状改善，但其气上冲胸、气短、胸憋等主症没有好转，肯定是方证对应不准确，需要重新辨证。后来追问患者症状，患者诉除了气上冲胸、气短、胸憋等症外，小腹部亦有胀满之不适感。这时笔者考虑到，患者小腹不适病位实为脐下，苓桂枣甘汤较之苓桂术甘汤更适合该患者的病机，《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”处方：苓桂枣甘汤加杏仁：茯苓40g，桂枝15g，大枣15枚，炙甘草6g，杏仁10g。七服，水煎服，日一服。结果：患者又服完七服后，腹胀及矢气消失，气上冲胸、气短、胸憋等症也明显好转。后以苓桂枣甘汤为主调理一月，气上冲胸等症完全消失，血压亦恢复正常。 病案2：王某，男，29岁。初诊日期：2009年8月6日。患者口微干，大便偏稀，日一行，胃脘及小腹部怕凉，且小腹部胀满，重按有轻压痛，食纳可，小便调，舌红苔白微腻，脉沉细。当时考虑患者口微干、舌红为上热证，大便偏稀、胃脘部及小腹部怕凉、苔白微腻、脉沉细为下寒证，上热下寒，属于半表半里寒热错杂之证，即六经的厥阴病。厥阴病属于半表半里，因为邪无出路，故不能采用汗吐下法，治以和解之法，又见腹部胀满，故方用柴胡桂枝干姜汤清上温下又治腹满。 结果：患者服完七服后，诉口干消失，胃脘部及小腹部怕凉变化不大，且患者自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒，有轻压痛，大便仍偏稀。笔者这次特别注意到了患者“小腹部有股凉气向胃脘部冒”，这不就是《伤寒论》第65条“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之”中之“脐下悸”吗？虽然患者没有“气从少腹起、上冲咽喉、发作欲死”之奔豚病，但患者之“自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒”，亦是气上冲的表现，与苓桂枣甘汤的病机是一致的，故选用苓桂枣甘汤。处方：茯苓50g，桂枝18g，大枣20枚，炙甘草6g。七服，水煎服，日一服。结果：患者又服完七服后，胃脘部及小腹部怕凉以及小腹部有股凉气向胃脘部冒、腹部轻压痛等症消失，大便调，病告痊愈。 讨论：苓桂枣甘汤的条文简约，且与苓桂术甘汤相差不大，以致很多人对苓桂术甘汤关注较多，而对本方则有所忽略，其实二方在临床上有很大的其别，具体如下： 在病位方面，苓桂枣甘汤证亦是水饮内停，但其水饮部位偏于下焦，多在肚脐以下的小腹部，故条文曰“脐下有悸”；而苓桂术甘汤证的病位在中焦，故有“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”以及“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”等症。 在药物组成方面，苓桂枣甘汤与苓桂术甘汤相比，虽只以大枣与白术之差，但于主治则大异其趣。苓桂枣甘汤中茯苓量用半斤，《本经》言茯苓：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”茯苓大量用，不仅能主胸胁逆气、惊邪恐悸，亦能散饮逐水、利小便，特别是重用则偏走于下，急泻下焦之水饮湿气。《神农本草经》曰大枣：“主心腹邪气，安中，养脾气，通九窍，助十二经，补少气、少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。” 苓桂枣甘汤中重用大枣15枚，既能主心腹邪气、安中养脾，又能治大惊悸，且大枣则还可腹挛急，故本方有明显的下腹部“按之则痛”。 总之，苓桂枣甘汤主之水饮内停偏于下焦，如小腹部怕凉、胀满、大便稀溏，或腹部有压痛，同时伴有气从小腹或脐下上冲等症，有本方应用的机会。
半夏泻心汤（痰气痞）张仲景
伤寒五六日呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。这段话讲的是一个外感病在五六天的时候，病情就可能发生变化，新变化以后的证候是什么呢？“呕而发热”，呕吐是胆热犯胃的表现，胃气上逆就会出现呕吐，所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。
少阳病的热型有两个，如果是寒邪在经的话，它会见到往来寒热。寒在少阳经的时候，正邪相争，互有进退，正气占优势的时候它就发热，邪气占优势的时候它就恶寒，所以少阳邪在经的时候是往来寒热，但是当热郁胆腑的时候邪气就完全化热了，这个时候它就应当是持续的发热，所以热郁胆腑就是持续的发热，所以我们不要以为少阳病只是往来寒热，少阳病还有个热型就是呕吐而发热。 所以“呕而发热者”正是热郁胆腑的表现，因此张仲景说“柴胡汤证具”，这就已经具备了小柴胡汤的适应证，“而以他药下之”少阳病是忌用汗、吐、下的，因为少阳是个小阳，是个弱阳，所以少阳抗邪的能力是不足的，用汗法不能解决少阳的邪气，用下法也不能驱除少阳的邪气，用吐法还不能驱除少阳的邪气，这些攻邪的治法不能驱除少阳的邪气，只能白白的耗伤少阳的正气，而使病情恶化，所以少阳病要禁汗、禁吐、禁下。 《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：“少阳三禁要详明”少阳要三禁，禁汗吐下，“汗谵吐下悸而惊”，发汗就会谵语，吐下就会出现惊悸，“甚则吐下利不止”严重的，误用吐下以后，就会导致下利不止，“水浆不入命难生”不仅下利不止，连喝水都喝不下去。 “柴胡证仍在者，复与柴胡汤”少阳病仍然存在，柴胡汤的适应证仍然存在，有是证就用是方，你再给他用柴胡汤，“此虽已下之，不为逆”，这虽然已经误用过下法，还不算大错，病情没有发生特别的恶化嘛，但是毕竟因为误下，正气受挫，吃了小柴胡汤以后，就表现出一个战汗作解的临床表现，“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。 “蒸蒸而振”，蒸蒸是什么意思？蒸蒸，盛也。就是兴盛的样子，是寒战盛的样子。战汗的三个阶段是寒战、发热、汗出。 输液反应，开始也是寒战，随后也是发烧，但是随后的这个汗出却可以引发虚脱，引发休克，引发血压下降，甚至于你不去处理的话可能导致死亡，所以这是必须紧急处理的证候，我们一定要把战汗作解和输液反应区别清楚。 “若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之”，如果“呕而发热”这样的少阳病误以他药下之，柴胡证没有了，而出现心下满而硬痛，这提示了少阳之邪和胸膈间的水邪相结，形成了结胸； “但满而不痛者，此为痞”如果只是心下胀满堵塞不通，而不疼痛，这个不疼痛是指没有明显的压痛，当然心下痞，按之软，它也是柔软的，柔软而没有明显的压痛，“此为痞”，这就是心下痞，“柴胡不中与之”再给它用小柴胡汤是不行的，不中犹言不可，这不就是河南方言么，再给它用小柴胡汤是不行的，“宜半夏泻心汤”，可以用半夏泻心汤来治疗。 在这里把半夏泻心汤证和大结胸证相鉴别，和少阳病相鉴别。 为什么要和大结胸证相鉴别？因为大结胸证是心下痛，按之石硬病位在心下，而心下痞病位也在心下，所以要鉴别。 为什么要和小柴胡汤证，少阳病相鉴别？因为半夏泻心汤证它是中焦半上半下的枢机不利，而小柴胡汤证是少阳半表半里的枢机不利，都是枢机不利难道不应当相鉴别吗，少阳半表半里的枢机是调整个人体气的升降出入的，而中焦半上半下的枢机主要是调整个人体气的升降的，两个枢机发生了病变，所以一定要鉴别清楚哪个是少阳机不利，哪个是中焦半上半下枢机不利。 所以仲景特意强调，现在不是少阳半表半里的枢机不利了，因此柴胡不中与之，那应当用什么呢？用半夏泻心汤，来调和中焦半上半下的枢机，对于半夏泻心汤的适应证来说，在这个条文里写的很少，我们讲义倒数第二自然段引用了，《金匱要略·呕吐哕下利病脉证治》篇里的“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”这样一句话，它的主证是心下痞，成因是胃虚，我们以方测证，它以半夏为君药，半夏又是个化痰的药，所以它又痰扰，胃虚痰扰，中焦斡旋失司，枢机不利，正是这样的原因导致了心下痞，中焦气一堵塞，那就会出现胃热气逆，那就是呕吐，下面脾寒气陷，于是乎就出现了下利。 这就是半夏泻心汤证三个主证的临床特点和它的病机。中焦有气堵着，上面有胃热的气逆，表现为呕吐，下面有脾寒的气陷，表现为下利。 你怎么判断它有痰浊呢？一般来讲舌苔厚腻，因此我们才把这个证候叫做痰气痞。半夏泻心汤，它用了半夏和干姜这两个辛味的药，辛开散其结，不是有气机阻结在中焦吗，然后用了两个苦味的药黄连、黄芩，苦味有泄的作用，苦泄除其满，这样的话就把中焦气机壅滞而出现的心下痞就可以得到缓解。它毕竟是胃气虚，因此用人参、甘草、大枣这三个药调补中焦之虚，以恢复中焦的斡旋机能。辛开、苦降、甘调并用正是调和中州，恢复中焦的斡旋机能，和解中焦，和解半上半下枢机不利的一个好方子。另外半夏有化痰的作用，而黄芩、黄连有清上热。干姜和甘草这不就是甘草干姜汤吗，有温下寒的效果，对于上热下寒、胃热气逆的呕吐，脾寒气陷的腹泻，有很好的治疗作用。半夏泻心汤今天在临床上广泛的用于慢性的胃肠炎，中焦有胃脘胀满，底下有下利，上面时不时的有呕吐。
参考文献：《郝万山伤寒论讲稿》《医宗金鉴》《金匮要略》